Leçons des accidents: neutraliser les protections des machines

Le bras d’un travailleur a été pris dans une machine. Il a été gravement blessé. 

Que s'est-il passé?

Un travailleur nettoyait une machine destinée à appliquer une couche de laque de finition sur des portes et fenêtres. Constatant la présence de résidus de laque sur le couvercle, il a tendu une main vers la machine pour l’ouvrir et l'autre vers le panneau de commande pour l'éteindre. Ce faisant, le gant de sa main droite a été happé par les rouleaux en mouvement de la machine et son avant-bras y est resté coincé. Il a dû subir plusieurs interventions chirurgicales pour traiter son bras et réaliser des greffes de peau sur son avant-bras.

Une enquête a posteriori a révélé que les rouleaux de la machine avaient continué à tourner après que le travailleur ait ouvert le couvercle. Le dispositif de blocage ne fonctionnait pas ce jour-là, notamment parce que les vis de fixation de l'actionneur avaient été dévissées.

Source HSE

Un travailleur a eu la main écrasée par la machine sur laquelle il intervenait.

Que s'est-il passé?

Dans une imprimerie, l’opérateur a ouvert le protecteur d'une machine qui s'était arrêtée à cause d'un bourrage. Pour résoudre le problème, il a passé la main entre le rouleau et la machine. Mais le rouleau s’est remis en marche, entraînant sa main dans le mécanisme. L’opérateur a pu libérer sa main assez rapidement, mais suffisamment pour souffrir de graves lésions aux doigts.

La machine était équipée d’un dispostif de protection qui devait empêcher son redémarrage en cas d’ouverture du protecteur. L’enquête a révélé que ce dispostif de protection avait été neutralisé. 

Source Tag für Tag

Un intérimaire a été happé par le système de compression d'une machine et est décédé.

Que s'est-il passé?

L'accident s'est déroulé dans une société spécialisée dans la conception et la fabrication d’emballages. Le jeune intérimaire a été happé par le système de compression d'une grande machine et est décédé des suites de ses blessures.

Les grilles de protection se trouvaient sur le sol depuis plusieurs semaines car la machine donnait du fil à retordre aux agents de maintenance qui devaient régulièrement intervenir.

Selon l’inspection du travail, qui dispose des images des caméras de vidéosurveillance, le jeune intérimaire a voulu retirer quelque chose (un bout d’adhésif ?) coincé dans le système. Mais, en l’absence de protections, rien ne l’empêchait d’accéder à l’endroit le plus dangereux de la machine. 

L’inspection du travail estime que l’absence de protections altère la notion de danger. L'intérimaire n' a pas non plus été averti du danger par un pictogramme ou un message spécifique attirant l'attention sur l’absence de grilles sur la machine au moment des faits. Les modalités de formation au sein de l'entreprise ont aussi été mises en cause.

Source La Nouvelle République

Un travailleur a dû être amputé une main après une intervention sur une machine dont les dispositifs de sécurité avaient été court-circuités.

Que s'est-il passé?

Un travailleur d'une société de thermoformage a été gravement blessé après une intervention sur une machine dont les dispositifs de sécurité avaient été neutralisés. La victime a dû être amputée d'une main et est handicapée à 70%.

Les témoignages du personnel ont révélé que le court-circuitage des dispositifs de sécurité était une pratique courante dans l’entreprise: elle avait pour but de ne pas interrompre la ligne de production en cas de panne, et donc de maintenir la productivité.

Source Paris Normandie

Un jeune travailleur, qui essayait de décoincer un tube bloqué dans une presse, y a laissé quatre doigts.

Que s'est-il passé?

Le victime devait récupérer des tubes qui sortaient de la presse à injection et les mettre sur une palette. Quand il a voulu décoincer un tube qui s'était bloqué dans la machine, le moule s’est refermé sur sa main et a  lui a coupé quatre doigts. Hospitalisé pendant un mois, il doit encore subir plusieurs opérations pour stabiliser l'état de sa main et pouvoir porter une prothèse.

Ce travailleur a pu glisser sa main dans la machine parce que les portes de sécurité étaient absentes: elles avaient été volontairement enlevées 2 ans avant l’accident. Le chef d’entreprise a expliqué avoir reçu une commande de tubes atypiques, qui ne pouvaient pas être réalisés sur le système habituel: ‘On a pris la décision d’enlever ces portes de sécurité, d’installer une table contre la machine pour éloigner le salarié. Et la consigne était en cas de problème d’appeler un technicien de service.'

Source Le progrès

Le bras d’un travailleur a été happé par un convoyeur en fonctionnement sous lequel il devait passer pour atteindre le poste de commande d’une machine. Il n’a pas survécu à l’accident.

Que s'est-il passé?

Un opérateur était en train de broyer du bois dans un centre de tri de matériaux de récupération. Pour accéder au poste de commande du broyeur, il devait passer sous le convoyeur qui évacuait les matières broyées. A un certain moment, le bras gauche de l’opérateur s’est coincé entre la courroie et un rouleau du convoyeur en fonctionnement. Les services d’urgence, appelés sur les lieux, n’ont pu que constater son décès.

L’enquête de l’inspection a retenu deux causes principales pour expliquer cet accident: une zone dangereuse accessible non protégée et le mauvais aménagement du lieu de travail, qui amenait les travailleurs à circuler sous le convoyeur.

Zone dangereuse accessible et non protégée

Les inspecteurs avaient déjà été appelés précédemment suite à un accident similaire dans ce centre de tri: la main d’un travailleur avait été entrainée par la courroie d’un convoyeur dans une zone dangereuse accessible. L’inspection avait alors imposé à l'employeur d'installer des protecteurs fixes grillagés pour empêcher l’accès à différentes zones dangereuses de son équipement de travail. Mais les protecteurs étaient cependant absents sur le convoyeur impliqué dans le nouvel accident: l’employeur les avait retirés quelques semaines après leur installation parce "des clous se coinçaient dans la courroie".

Mauvais aménagement du lieu de travail

La configuration du site amène l’opérateur à circuler sous le convoyeur pour atteindre le poste de commande du broyeur, qui permet de démarrer ou d'arrêter le moteur de la machine et d'effectuer différentes opérations d’embrayage via des leviers situés sur le côté.

Mesures de prévention

Pour prévenir les accidents liés aux pièces en mouvement, l’employeur doit identifier les zones pouvant représenter un danger pour ses travailleurs et les rendre inaccessibles, par exemple en plaçant des protecteurs fixes. Par la suite, il doit aussi vérifier régulièrement l’état des protecteurs et les remplacer au besoin.

Source CNESST (Rapport d'enquête - Animation (mp4))

Le bras d'un opérateur a été entraîné dans une machine. Il  a subi de graves fractures. 

Que s'est-il passé?

La machine de moulage de mousse de polystyrène d'une entreprise d'emballage ne fonctionnait pas bien. L’opérateur est donc entré par les portes coulissantes pour rectifier le défaut. Mais la machine s'est soudainement remise en marche, Le bras de l’opérateur a été entraîné et coincé dans la machine. Il a subi de graves fractures.

L'inspection du travail a constaté plusieurs infractions et souligné l'absence d'une politique de sécurité adéquate. La machine n’aurait pas dû pouvoir se remettre en marche alors qu’un opérateur était en train de vérifier où se trouvait le dysfonctionnement. Mais court-circuiter le système de sécurité était une habitude dans l'entreprise: les collègues de la victime ont déclaré que la protection des machines était systématiquement neutralisée et que le directeur n'avait donné l'ordre de la réactiver que parce que l'inspection allait arriver. 

Source HLN