De feitenboom: mogelijkheden en beperkingen

Tot in de jaren 80 van vorige eeuw is onderzoek naar arbeidsongevallen over de hele wereld vooral beperkt tot het zoeken naar directe oorzaken, naar verantwoordelijken en schuldigen die een fout hebben begaan. Dat is in wezen niet verschillend van wat arbeidsinspecteurs nu nog (moeten) doen. 

Stilaan groeit het besef dat dat niet volstaat om ongevallen te voorkomen, zolang de onderliggende oorzaken niet worden aangepakt. Grote bedrijven en onderzoeksinstellingen ontwikkelen dan ook methodes om de veroorzakingsmechanismen van ongevallen in kaart te brengen, ‘aangemoedigd’ door een reeks catastrofale ongevallen in onder meer de luchtvaart, petrochemie, kernenergie en mijnindustrie (zie ‘List of accidents and disasters by death toll’ op en.wikipedia.org). Vanuit de Verenigde Staten en Europa worden twee pistes gevolgd. 

In de Verenigde Staten wordt eind jaren 60 de basis gelegd voor de fault tree analysis of de foutenboom. Die methode wordt eerst toegepast door de U.S. Air Force, gevolgd door NASA en de burgerluchtvaart. In 1990 wordt ze geformaliseerd in de internationale norm IEC 61025 – Fault tree analysis, met begrijpelijke stroomdiagrammen én complexe statistische berekeningen. De methode kan zowel voor ongevallenanalyses als voor risicoanalyses worden gebruikt. Ze vindt snel haar weg tot grote bedrijven, voornamelijk in procesveiligheid, minder in arbeidsveiligheid. 

In Europa geeft de toenmalige Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal in 1967 de opdracht om een analysemethode te ontwikkelen voor de talrijke ernstige ongevallen in de mijnbouw.[1] Voor het eerst wordt hier een prille feitenboom of arbre des causes gebruikt. In Frankrijk verbeteren Cuny en Krawsky in 1970 de methode.[2] Vanaf 1976 verfijnt INRS (het Franse Institut national de recherche et de sécurité) de methode tot een didactisch instrument, dat tot vandaag nagenoeg ongewijzigd is gebleven.[3] INRS stuurt zijn apostelen in Frankrijk uit: via congressen, training en sensibilisering door lokale CRAM (Caisses Régionales de l’Assurance Maladie) wordt l’arbre des causessnel dé standaard voor ongevallenanalyses.[4] Zowat alle Franse preventieadviseurs en talrijke comités voor veiligheid en gezondheid worden erin getraind. 

 

In België onderzoekt het staalbedrijf Cockerill-Sambre al in het begin van de jaren 80 talrijke arbeidsongevallen met de INRS-methode. Begin deze eeuw promoten van oorsprong Franse multinationals (zoals Suez en Veolia) de feitenboom ook buiten Frankrijk, zowel via training als door het gebruik van de methode wereldwijd bij hun bedrijfstakken aan te bevelen. Het succes is mede te danken aan de relatieve eenvoud en duidelijkheid van de methode en aan het feit dat er naast oorzaken snel maatregelen mee gevonden worden, wat directies uiteraard fijn vinden. In België vindt de methode bij menig bedrijf aanhang, mogelijk geholpen door de grafische weergave in een omstandig verslag van ernstige arbeidsongevallen, die bij de Arbeidsinspectie professioneel overkomt. 
Ineris (Institut national de l’environnement industriel et des risques), de Franse zusterorganisatie van INRS die vooral industriële risico’s onderzoekt, adopteert eveneens l’arbre des causes, zij het in een aangepaste vorm die meer aanleunt bij de fault tree analysis.[5] De fault tree analysis laat zowel OF-poorten als EN-poorten toe als voorafgaande oorzaken van een volgende gebeurtenis, terwijl l’arbre des causes alleen EN-poorten toestaat (er moet aan alle voorafgaande voorwaarden voldaan zijn). Die laatste werkwijze sluit hypotheses uit en verengt de resultaten.