Grondoorzaken en beïnvloedende factoren van risico’s en arbeidsongevallen
Klassiek worden zowel risico’s als arbeidsongevallen geanalyseerd met sequentiële modellen. (Chrono)logische oorzakelijke verbanden verklaren hoe een risico ontstaat of een ongeval gebeurt. Risicoanalyses zoeken doorgaans de directe oorzaken (de onmiddellijke gevaarlijke feiten of omstandigheden); ongevalsanalyses zoeken een aaneenschakeling van gebeurtenissen in een directe oorzaak-gevolg relatie.
Risicoanalyses
Risicoanalyses kijken vooral naar aantoonbare materiële oorzaken en minder naar organisatorische en beheerfactoren; de voorgestelde maatregelen zijn dan ook in die zin beperkt. Bovendien stelt een risicoanalyse zelden de vraag “Wat als het tóch fout afloopt?” en worden doorgaans geen noodmaatregelen overwogen, die nochtans essentieel zijn om de gevolgen van een ongeval te beperken.
Sequentiële ongevalsanalyses
Sequentiële ongevalsanalyses zoals de feitenboom vertonen vergelijkbare beperkingen. Zoals al besproken (zie
De feitenboom als ongevallenanalysemethode: mogelijkheden en beperkingen) (1), zijn precursoren (proces- of gedragsmatige afwijkingen die getolereerd worden), management factoren (leiding, veiligheidscultuur, …) en organisatorische oorzaken (zoals communicatie) meestal niet aantoonbaar te linken aan het verloop van een ongeval. Ook meent men dat door kritische oorzaken ‘weg te knippen’ het ongeval niet meer kan gebeuren, terwijl de werkelijkheid toch complexer is.
Systeemmodellen
Recente systeemmodellen om ongevallen te analyseren, onderzoeken systemen met hun lineaire én niet-lineaire verbanden. Een eenvoudig voorbeeld: een letselongeval met een boormachine is niet enkel het gevolg van een defecte machine of van een verkeerd gebruik ervan, maar ook van het aankoopbeleid, het onderhoud, de opleiding, het toezicht, … Een ongeval gebeurt door een falende relatie tussen systemen, bv. tussen het aankoopproces en het operationeel gebruik van het arbeidsmiddel, met onderhoud en opleiding als tussenschakels.
Dergelijke systeemmodellen, zoals STAMP (Systems Theoretic Accident Model & Process) zijn nuttig om complexe ongevallen te analyseren in o.m. de procesindustrie, het spoorverkeer, de lucht- en zeevaart, de geneeskunde. Ze vereisen echter een intensieve training, vooraf grondig onderzoek op een klassieke wijze, en ze zijn zeer conceptueel. Voor het merendeel van arbeidsongevallen is de methode te ingewikkeld.
In tegenstelling tot de sequentiële analyse van ongevallen, zijn systeemmodellen niet geschikt voor risicobeoordelingen in de klassieke betekenis, onder meer omdat het begrip waarschijnlijkheid (dat een gevaarlijk feit of situatie zich voordoet) in een complex niet-lineair model zinloos is. STAMP evalueert niet de waarschijnlijkheid dat een gevaar zich uit, maar de effectiviteit van veiligheidsbeheer om gevaarlijke feiten en omstandigheden te voorkomen(2).
Vandaar de vraag: is er een methode die zowel risico’s als ongevallen op een ‘systemische’ wijze kan analyseren?
