Procesveiligheid en arbeidsveiligheid: gescheiden domeinen, of niet?

November 2016, raffinaderij ‘Baton Rouge’, Louisiana (VS). Twee operatoren bereiden het onderhoud voor van een installatie met extreem ontvlambaar isobutaan. Daartoe openen ze manueel een afsluiter die zelden wordt gebruikt. Het handwiel om de afsluiter te bedienen, blijkt echter defect. 
De operatoren besluiten daarom de reductiekast tussen handwiel en afsluiter te verwijderen, om met een moersleutel alsnog de afsluiter te openen. De pakking van de afsluiter komt los; isobutaan onder hoge druk ontsnapt en vormt een ontvlambare wolk die zich snel verspreidt, na 30” een ontstekingsbron (een mobiel lasapparaat) bereikt en in alle hevigheid ontbrandt. Vier werknemers kunnen niet tijdig evacueren en lopen zware brandwonden op. 

De reductiekast verwijderen als het handwiel niet werkt, blijkt een gebruikelijke praktijk op de site. Er bestaat echter geen specifieke instructie noch training hoe dat correct en veilig kan gebeuren. De operator draait de verkeerde bouten los, waardoor de afdichting loskomt van de afsluiter. Er bestaat nochtans een juiste methode om de reductiekast veilig te verwijderen, maar de operatoren kennen die niet. 

De procesrisicoanalyse heeft ongetwijfeld het risico onderzocht van een falende afsluiter - hoewel dat niet expliciet in het CSB-rapport staat – maar niet hoe zo’n afsluiter manueel moet bediend worden, en zeker niet hoe die te bedienen als het handwiel niet werkt. Taakrisicoanalyse en instructie ontbreken. Procesveiligheid (het functioneren van de afsluiter) is onderzocht, arbeidsveiligheid (de operaties van de afsluiter) niet. De noodzakelijke link tussen proces- en arbeidsveiligheid ontbreekt in deze case.

Deze case staat niet alleen. Door CSB (Chemical Safety and Hazard Investigation Board) onderzochte procesindustrie ongevallen wijzen regelmatig op een ontbrekende link tussen proces- en arbeidsveiligheid.