Leren uit ongevallen: niet toepassen van de LOTO-procedure

In een steengroeve verbrijzelde een ervaren werknemer zijn arm tijdens een onderhoudsinterventie aan een machine.

Wat gebeurde er?

Een werknemer die een onderhoud uitvoerde op de machines, had de lagers van een zeefmachine vervangen. Een steen blokkeerde echter de band. Toen hij die probeerde te verwijderen, legde hij de band stil, maar schakelde het systeem niet volledig uit. Een collega die aan het werk was, zag hem niet meer werken aan de machine. Daarom dacht hij dat het onderhoud afgerond was. Hij zette de machine weer in werking. De linkeronderarm van de onderhoudsmecanicien werd gegrepen door de band. De man raakte klem tussen de band en de trommel, waarbij zijn onderarm werd verbrijzeld. Toen de andere werknemer besefte wat er gebeurde, legde hij onmiddellijk de band stil, maar het was te laat om het ongeval te voorkomen.

Bron L'Indépendant

Een lasser moest laswerkzaamheden uitvoeren in de bak van een afvalpers. Hij werd het slachtoffer van een dodelijk arbeidsongeval.

Wat gebeurde er?

Om zijn taak te kunnen uitvoeren, plaatste de lasser een ladder in de installatie. Na beëindiging van het karwei slaagde hij er echter niet in de ladder te verwijderen. De ladder zat klem in de wormschroeven (schroef van Archimedes) van de afvalpers die dienen voor het vermalen en samenpersen van het afval. Het ongeval deed zich voor toen de man de ladder probeerde los te wrikken nadat hij weer was afgedaald in de installatie. De afstandsbediening van de afvalpers gleed echter uit zijn handen, waardoor de wormschroeven in beweging werden gezet. Hij werd vastgegrepen bij de benen en meegesleurd door de draaiende schroeven, met de dood als gevolg.

De lasser negeerde een van de basisregels bij alle onderhoudswerkzaamheden. Die regel zegt dat je vóór aanvang van alle werkzaamheden de installatie altijd eerst moet stilleggen en beveiligen. Toch is het slachtoffer afgedaald zonder de hoofdschakelaar uit te zetten en zonder te controleren of de installatie beveiligd was tegen het risico van een onvoorziene start. Aangezien de afvalpers in de modus 'afstandsbediening' stond, was een enkel incident genoeg om de inwerkingtreding via de afstandsbediening te veroorzaken.

Bron Suva

Een vrachtwagenbestuurster bracht de laadbak van haar vrachtwagen naar beneden. Ze wist niet dat een mecanicien bezig was met een herstelling. De mecanicien werd verpletterd en overleefde het ongeval niet.

Wat gebeurde er?

De mecanicien, die ook de eigenaar van het kleine bedrijf met drie vrachtwagens was, voerde een herstelling uit aan de ophanging van de vrachtwagen. Voor het uitvoeren van de herstelling had hij de laadbak in de opgeheven stand gezet. De vrachtwagenbestuurster die op het terrein aankwam, was zich van geen kwaad bewust. Het feit dat de motor van de vrachtwagen draaide, was niet ongebruikelijk. De eigenaar zorgde er immers voor dat de vrachtwagens ‘s morgens vertrekkensklaar stonden. De bestuurster klom in de cabine en bracht de laadbak naar beneden. De mecanicien raakte daarbij verpletterd en overleed. 

Bron CNESST (3D-animatie)

Een werknemer van een transportfirma werd verpletterd onder de wielen van een aanhangwagen.

Wat gebeurde er?

De werknemer was bezig met het afstellen van de remmen van een aanhangwagen op een bedrijfsterrein met behulp van een moersleutel. Op dat moment verplaatste de vrachtwagenchauffeur het voertuig om het te laden, niet wetende dat het slachtoffer zich onder de aanhangwagen bevond. De arbeider werd verpletterd onder de wielen van de aanhangwagen en overleed. 

De arbeider werd verpletterd toen de aanhangwagen werd verplaatst. Er was geen enkele procedure toegepast om te controleren of het voertuig vergrendeld was: de arbeider die de remmen herstelde, had de sleutel van de vrachtwagen niet bij zich en er lagen geen blokken onder de wielen. Bovendien had de chauffeur niet gekeken waar de arbeider zich bevond alvorens de vrachtwagen te verplaatsen.

Bron CNESST

Een jonge arbeider raakte zwaargewond bij het herstellen van een gemotoriseerde toegangspoort.

Wat gebeurde er?

Een jonge arbeider hielp zijn werkgever bij het herstellen van een gemotoriseerde toegangspoort van een bedrijfsterrein. Op het moment van het ongeval verving de arbeider een vaste beschermkap die de tandwielen van de aandrijfketting van de poort bedekte. Om die reden was hij tussen de vaste structuur van de gemotoriseerde poort en de kast van de fotodetector gaan staan. Toen de poort per ongeluk werd geopend, kwam de arbeider geklemd te zitten tussen de poort en de kast van de fotodetector. Hij raakte zwaargewond.

Het ongeval had twee oorzaken:

• Een onverwachte druk op de afstandsbediening stelde de gemotoriseerde poort in werking terwijl de arbeider zich tussen de poort en de kast van de fotodetector bevond. 
• Het werk werd gestart zonder te controleren of de installatie uitgeschakeld was. 

Bron CNESST

Een operator verloor zijn vinger toen hij een storing wou verhelpen terwijl de transportband van de machine nog in beweging was.

Wat gebeurde er?

Het ongeval deed zich voor aan een transportband van een machine. De operator merkte op dat de band niet naar behoren werkte. Hij verwijderde de afscherming over het kettingwerk om beter te kunnen zien wat er aan de hand was. Hij vermoedde dat een teveel aan smeerolie de oorzaak van het probleem was. Hij nam een poetsdoek om de olie te verwijderen. Zijn wijsvinger werd echter gegrepen en raakte gekneld. De vinger moest geamputeerd worden. 

Een snelle oplossing is vaak niet de beste oplossing. Ook voor kleine interventies en het oplossen van machinestoringen is het vereist om de machine stil te leggen en de vergrendelingsprocedures te respecteren. 

In een compostbedrijf kwam een onderhoudstechnicus om het leven toen zijn kledij gegrepen werd door een transportband.

Wat gebeurde er?

De werknemer was bij het compostbedrijf aan de slag. Hij was bezig met het smeren van een draaiende transportband toen zijn kledij werd gegrepen. Daardoor belandde hij in de machine en werd hij samengedrukt. Hij overleefde het ongeval niet.

De technische dienst had de gewoonte om de band niet stil te leggen bij het smeren.

Bron Het Nieuwsblad

Een onderhoudstechnicus kwam vast te zitten in een droogtrommel in een wasserij tijdens een herstelling. 

Wat gebeurde er?

Tijdens de avondshift viel de grote drooginstallatie in een industriële wasserij onverwacht stil: het wasgoed koekte samen, waardoor de aandrijving en de verwarming uitvielen. De technicus van dienst werd opgeroepen. Hij kroop in de droogtrommel om de inhoud los te maken. Maar toen hij daarmee bezig was, viel het toegangsluik toe achter zijn rug, waardoor de machine automatisch heropstartte. De trommel schoot in gang en de verwarming sloeg onmiddellijk aan. Er was niemand in de buurt en pas geruime tijd later stelde een collega vast wat er gebeurd was, maar alle hulp kwam te laat.

De technicus ging er ten onrechte van uit dat de veiligheidsvergrendeling van de droogtrommel (nl. het stilvallen van de trommel als de laaddeur open was) voldoende was om de reparatie uit te voeren en paste dus de LOTO-procedure niet toe.

Het gaat hier ook over een besloten ruimte. Werken in een besloten ruimte mag enkel gebeuren in aanwezigheid van een tweede persoon, die niet alleen toezicht houdt op de gebeurtenissen, maar vooral beschikt over de middelen om in te grijpen.

Bron Ouest-France, Actu.fr

Een leerling-monteur kwam om het leven toen de zuiger van het pneumatische nagelpistool waarvan hij een onderhoud uitvoerde, in zijn gezicht werd geschoten.

Wat gebeurde er?

De leerling-monteur was alleen aan de slag in de onderhoudswerkplaats van een bedrijf. Hij moest een pneumatisch nagelpistool herstellen en droeg hiervoor een veiligheidsbril. De werknemer had verschillende onderdelen uit het nagelpistool verwijderd, waaronder de veiligheidsvoorziening die voorkomt dat de zuiger wordt weggeschoten. Op dat ogenblik was het apparaat nog op een persluchtbron aangesloten. Toen de leerling-monteur het nagelpistool manipuleerde, raakte hij per ongeluk de trekker aan, waardoor de zuiger onmiddellijk werd weggeschoten. Die verbrijzelde de veiligheidsbril van het slachtoffer, drong zijn linkeroog binnen en veroorzaakte een dodelijk hersenletsel. De werknemer werd door de hulpdiensten naar het ziekenhuis afgevoerd, waar hij vier uur later overleed.

Geen veilige methode

De methode die de werknemer hanteerde voor het onderhoud en de reparatie van het pneumatische nagelpistool in de onderhoudswerkplaats, was niet veilig. Doordat het werktuig nog op een persluchtbron was aangesloten, kon de zuiger krachtig weggeschoten worden, met een dodelijke afloop voor de leerling-monteur tot gevolg.

Het slachtoffer had ook de instructies van de fabrikant moeten opvolgen alvorens aan het apparaat te werken. In de onderhoudsinstructies van het nagelpistool staat immers duidelijk vermeld dat het apparaat moet worden losgekoppeld alvorens onderhoudswerkzaamheden uit te voeren, en dat je de trekker zeker niet mag aanraken wanneer het werktuig nog op perslucht is aangesloten.

Volgens de inspecteurs was de leerling-monteur onvoldoende opgeleid voor het onderhoud van deze pneumatische nagelpistolen.

Bron CNESST (volledig rapport - 3D-animatie)

Lees ook: Een nagelpistool veilig gebruiken