L’asthme en tant que maladie professionnelle

L’asthme est une affection qui touche un nombre non négligeable et croissant de personnes. La qualité de l’environnement de travail joue ici un rôle primordial. Un environnement de travail malsain peut en effet provoquer l’apparition de la maladie ou l'aggraver, si la personne en souffrait déjà. André Leplat, médecin du travail, nous explique cela dans le détail.

L’asthme: de quoi s’agit-il?
L’asthme est une inflammation chronique des voies respiratoires. Les crises peuvent être déclenchées par une multitude d’agents. Lors d’une crise, les muqueuses des voies respiratoires se gonflent et les voies respiratoires sont prises de convulsions. Cela provoque une forte anhélation qui s'accompagne d'une respiration sifflante et de quintes de toux régulières. Le sujet a surtout du mal à expirer. Le plus souvent, l’asthme se déclare dès le très jeune âge, pour ensuite évoluer favorablement ou défavorablement.

L’asthme se présente typiquement sous la forme de crises, le plus souvent la nuit et le matin. Entre les crises, le patient asthmatique ne présente à première vue aucun symptôme. Mais, en fait, l’hypersensibilité des voies respiratoires demeure, et peut être mise en évidence par un examen de la fonction pulmonaire. Chez un patient asthmatique, le résultat de cet examen indique qu'il expire beaucoup plus lentement, même s'il a une capacité pulmonaire normale. C’est donc à juste titre que l'asthme est considéré comme une affection chronique.

Quelques chiffres
L'asthme est en nette progression dans les pays occidentaux: une incidence de 10 à 12% dans la population infantile ne constitue pas une exception. D’un point de vue professionnel, le Fonds des maladies professionnelles estime que:
- un travailleur sur 10.000 développe chaque année un asthme professionnel;
- 10% de tous les cas d’asthme qui surviennent chez des adultes sont d’origine professionnelle;
- 25 à 50% des maladies pulmonaires professionnelles sont liées à l’asthme.
Ces chiffres ne concernent que l'asthme dont la cause est d'ordre professionnel. Indépendamment de ce groupe, il existe un groupe beaucoup plus important de personnes qui souffraient déjà d'asthme, et pour lesquelles un environnement de travail peu sain a entraîné une aggravation des symptômes.

Asthme et BPCO
Il convient d’opérer une distinction entre l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive, ou BPCO. Bien que ces deux affections se ressemblent, l'origine de la BPCO est différente. L’asthme est provoqué par des agents externes auxquels le patient concerné est hyperréactif (voir plus loin). L’asthme survient le plus souvent à un très jeune âge, tandis que la BPCO est davantage un symptôme lié à la vieillesse.

Dans le cas de la BPCO, il est plutôt question d’un dépérissement progressif des muqueuses pulmonaires en raison d’une exposition de plusieurs années à des substances nocives. La BPCO entraîne une anhélation et des quintes de toux qui n’ont rien à voir avec des crises, mais surviennent de façon plus chronique. Ces symptômes s’aggravent lorsque les conditions climatiques sont mauvaises. En outre, des infections complémentaires sont fréquentes, avec une aggravation des symptômes, de la fièvre, des glaires, etc. Dans ce cas-ci, le goudron de la cigarette en est la principale cause. La bronchite chronique n’est pas une maladie professionnelle en soi, mais peut survenir lorsque les voies respiratoires sont rongées par d'autres agents auxquels la personne est exposée dans le cadre de l'exercice de sa profession. C’est ainsi qu'une complication de la silicose et de la pneumoconiose (maladie du mineur) causée par une exposition à l’amiante, au coton, au lin, au chanvre ou aux métaux durs peut entraîner une BPCO.

Causes
Les causes de l’asthme sont complexes. Deux éléments jouent toujours un rôle: le facteur constitutionnel (prédisposition, hérédité) et les facteurs environnementaux (agents déclenchants).

Le facteur constitutionnel
Les muqueuses des patients asthmatiques sont hyperréactives, et il s’agit souvent d’une caractéristique héréditaire. La sensibilité à certains agents est souvent de nature allergique, et une fois encore, pour les allergies, l’hérédité joue un rôle important.

Les facteurs déclenchants
Ces facteurs se subdivisent en quatre groupes:
1. Les agents allergènes: acariens, poils d’animaux domestiques, pollen, moisissures, certaines substances nutritives et certains produits chimiques (pour les plus classiques). Les patients asthmatiques présentent souvent d’autres formes d’allergie: eczéma, sinusite ou œdème de Quincke (paupières gonflées).
2. Les agents environnementaux chimiques ou physiques: la fumée de cigarette, mais aussi: vapeurs de cuisine, chlore (piscines, abrasifs), solvants organiques (peintures), émanations de formol (panneaux agglomérés),…
3. Les conditions climatiques: brouillard, degré d'humidité trop élevé, brusques variations de température.
4. Les efforts, surtout s’ils sont trop brusques, ainsi que les émotions et le stress.

Une infection supplémentaire des voies respiratoires ou une maladie virale telle que la grippe aggravent les symptômes.

Une allergie à une substance donnée se "construit" petit à petit. Une exposition unique n’entraîne pas une allergie. Les symptômes asthmatiques n’apparaissent qu’après une période de latence et un certain nombre d'expositions, pour récidiver ensuite lors de toute exposition, même minime, à l’agent incriminé.
Dans le cas des substances généralement présentes dans l'environnement, comme le pollen, l'allergie se déclare le plus souvent pendant l'enfance. Par contre, pour les substances à caractère professionnel, l’allergie ne se déclare qu’après une certaine période d’exposition professionnelle.

Au fil du temps, les crises prennent un caractère chronique plus marqué. L’asthme évolue souvent vers une forme non spécifique: l’exposition à l’agent spécifique n’est plus nécessaire pour induire une crise. L’exposition à des agents irritants classiques suffit.

L’asthme au travail
Il faut parfois rechercher les facteurs déclenchants dans l'environnement professionnel. Il s’agit souvent d’agents irritants classiques, présents sur le lieu de travail, mais qui ne constituent pas la véritable cause des crises d'asthme. Un sujet asthmatique présentant par exemple une allergie au pollen peut avoir une crise lors d’une exposition à des vapeurs de soudage ou être sensible à la maladie des grands ensembles (sick building syndrome, à savoir troubles de santé attribués à la mauvaise qualité de l’air intérieur). Il est question d’asthme professionnel spécifique lorsque la cause de l'asthme réside dans une hypersensibilité spécifique à un agent propre à l'environnement de travail. Ceci est très important dans l'optique des mesures à prendre et par rapport aux assurances.

Substances qui peuvent déclencher un asthme professionnel spécifique
A l’origine, quelques essences de bois tropical (teck, kamballa) et la farine (de froment) étaient reconnues par le Fonds des maladies professionnelles comme des allergènes professionnels potentiels. A l’heure actuelle, cette liste d'allergènes, qui ne cesse de s’allonger, comporte au moins trois cents substances. Il s’agit pour l'essentiel de protéines de poids moléculaire élevé ou de substances élémentaires de faible poids moléculaire.
Il s’agit parfois de substances très spécifiques ou d’allergènes également présents en dehors de l'entreprise, mais qui, dans certains secteurs industriels, peuvent être considérés comme des risques professionnels.

Quelques exemples (liste non exhaustive):
- sels de platine;
- colorants;
- latex;
- isocyanates (dans le cadre de la production de résine synthétique ou de matériaux d'emballage);
- poussière de bois, surtout d'essences tropicales;
- farine et autres produits céréaliers (boulangeries, malteries, etc.);
- pollens dans le secteur horticole;
- antibiotiques, cortisone, vaccins et autres médications dans les cliniques et l'industrie pharmaceutique;
- poils d’animaux, plumes, déjections animales dans l’élevage (de volailles), soins des animaux, animaux de laboratoire, etc.

Autres facteurs déclenchants
Les patients asthmatiques seront plus sensibles à un certain nombre de facteurs pouvant être présents dans leur environnement de travail, sans pour autant être spécifiques à leur tâche.

Exemples:
- poussière en général, fumée de soudage, vapeurs acides, chlore, etc.;
- fumée de cigarette;
- air intérieur mal ou insuffisamment purifié, trop sec;
- fortes variations de température;
- stress ou surcharge soudaine.

Diagnostiquer l’asthme professionnel
La crise d’asthme se reconnaît aisément, un bon diagnostic ne posera donc pas de problème. C'est en général dans la phase initiale de la maladie que la relation avec le facteur déclenchant pourra le plus aisément être mise en évidence. Il est primordial de détecter les facteurs qui déclenchent les crises. Lorsque ces facteurs sont présents sur le lieu de travail, il convient bien évidemment de prendre les mesures nécessaires. Dans le cas d’un asthme professionnel, les crises surviennent en principe pendant les heures de travail. Il faut cependant se garder de tirer des conclusions hâtives:
- les symptômes surviennent parfois après une certaine période de latence et peuvent donc survenir en fin de journée, par exemple;
- plus la maladie évolue, plus la relation entre l’exposition et la crise s’estompe: de plus en plus, les troubles surviennent lors d'expositions diverses à des irritants non spécifiques, même en dehors du lieu de travail;
- les personnes asthmatiques, même si la cause réelle de leur asthme n'est pas de nature professionnelle, présentent souvent des symptômes pendant le travail en cas d'exposition à un agent non spécifique sur le lieu de travail.

Si l’anamnèse ne suffit pas pour déterminer la cause exacte, des tests de provocation peuvent s'avérer nécessaires. Lors de ces tests, la personne concernée est exposée à des allergènes connus, dans des conditions contrôlées. Cela relève bien évidemment de la médecine clinique, et éventuellement des médecins-conseil.

Mesures
Une fois que l’on sait à quelle substance la personne est sensible, le seul véritable traitement consiste à ne plus exposer la personne à l'agent en question. Dans bien des cas, cela implique une mutation ou des mesures de protection spécifiques.
Il convient en outre, cela va de soi, d’éviter toute exposition à des agents irritants non spécifiques. Chaque entreprise doit s'efforcer de mettre en place un environnement de travail sain, avec de l'air pur. Pour les patients asthmatiques, un tel engagement prend tout son sens.

Dans cette optique, le choix de la profession revêt une grande importance. Cela n'a guère de sens de laisser un jeune allergique au pollen suivre des études d'horticulture, ou de permettre l'apprentissage du métier de boulanger à une personne hypersensible à la farine. Une évaluation médicale est dans ce cas tout à fait indiquée lors du choix des études.

L’asthme, maladie professionnelle indemnisée
Depuis quelques années, le FMP accepte d’indemniser l’asthme dans certains cas: en cas d’exposition à la mouture, au bois, aux antibiotiques, aux enzymes, aux isocyanates et au latex. En outre, la rubrique 1.305.06 a été ajoutée en 2001: "asthme provoqué par une hypersensibilité spécifique due à des substances qui ne figurent pas dans d’autres rubriques". Ceci permet la reconnaissance de l’asthme par le biais du système de liste, à condition toutefois que l’hypersensibilité soit spécifique (donc professionnelle).

La plupart du temps, l’indemnisation se fera dans le cadre de l'écartement définitif. En échange d'un arrêt de l’exposition par un changement de poste, le Fonds offre une prime de reclassement, une rente et le paiement éventuel des frais de recyclage, ainsi que le remboursement des frais médicaux. Pour les cas graves, une indemnisation pour incapacité de travail temporaire ou permanente est envisageable.

: PreventFocus 3/2005